Op maandag 18 november 2024 waren er vier rechtszaken, van artsen die off-label medicatie aan patiënten met COVID-19 hebben voorgeschreven, bij de Raad van State in Den Haag. Een historisch moment in de geschiedenis van de geneeskunde. Een verslag van huisarts Els van Veen.
Off-label medicatie wordt zeer vaak voorgeschreven. Off-label voorschrijven betekent dat je het medicijn niet voorschrijft voor de indicatie die het middel heeft. Ivermectine mag bijvoorbeeld wel (on-label) worden voorgeschreven tegen malaria en schurft. En hydroxychloroquine wordt on-label voorgeschreven bij mensen die lijden aan reumatoïde artritis. Maar alleen bij COVID-19 mochten Hydroxychloroquine en Ivermectine niet off-label worden voorgeschreven. Sterker nog, de Inspectie voor de Volksgezondheid dreigde vanaf maart 2021 met zeer hoge boetes, tot 150.000 euro, als een arts toch één van deze middelen voorschreef aan mensen die (ernstige) klachten hadden van COVID-19. Het gevolg was angst om deze middelen voor te schrijven.
Ik was in al die jaren blij met het tele-artsen-genootschap. Ik durfde het middel niet voor te schrijven als patiënten er om vroegen. Daar voelde ik me schuldig over, maar ik kon zo’n boete niet betalen. Al deze mensen kon ik doorverwijzen naar het tele-artsen-genootschap. Het tele-artsen-genootschap is opgericht door huisarts Rob Elens, die goede ervaringen had met het voorschrijven van hydroxychloroquine tegen COVID-19. Elens zag in het begin van 2020 toen mensen opknappen nadat zij ernstige COVID-19 hadden. Al deze patiënten waren oud, maar wel vitaal, en de IC bij Elens in de buurt was vol. Tot zijn stomme verbazing kwam de Inspectie voor de Volksgezondheid meteen in actie, niet om hem te helpen mensen beter te maken, maar om dit middel te verbieden. Huisarts Rob Elens was op 18 november één van de vier artsen die voor de rechter stond. Zijn boete was bij een bestuursrechter niet teniet gedaan. Bij twee andere artsen die vandaag terecht stonden was dat wel het geval. Bij huisarts in opleiding Niek Rogger en bedrijfsarts Alexander van Walraven is de boete eerder door de bestuursrechter onterecht verklaard. Maar de Inspectie ging bij deze artsen in hoger beroep. De laatste arts die voor de rechter stond, zij liet zich vertegenwoordigen omdat ze een sabbatical heeft, was Katharina Deutsch. Haar boete was net als bij Elens blijven staan.
De rechtszaak van afgelopen maandag 18 november is historisch. Hier stonden artsen voor de rechter omdat ze patiënten hadden geholpen die in nood waren, en vaak niet bij hun eigen huisarts terecht konden. Deze situatie was gecreëerd door de Inspectie voor de Volksgezondheid en het ministerie voor Volksgezondheid. Wat nu volgt is mijn verslag van die dag.
Het was hartverwarmend om te zien hoeveel mensen waren gekomen om deze artsen steun te betuigen.
Ik was samen met een bevriende collega-huisarts, hij heeft binnenkort zijn rechtszaak bij de bestuursrechter omdat hij Ivermectine off-label heeft voorgeschreven. Bij aankomst bij de Raad van State stonden er buiten al mensen met een spandoek en borden met teksten zoals ‘voor eerlijke rechters’, als steunbetuiging aan de vier artsen waar het vandaag om ging. Binnen was de hal afgeladen vol met mensen en er bleven maar mensen komen. Ik was bang dat er geen plek meer zou zijn, maar gelukkig werd er na een tijd wachten gezegd dat men de grootste zaal gereed had gemaakt en dat er plaats zou zijn voor iedereen. Ook in de grootste zaal moesten er stoelen bij gesleept worden. De mensen van de inspectie zaten links vooraan, geflankeerd door twee bodyquards. Dat gaf voor mij wel aan hoe bang de inspecteurs zijn, maar waarvoor? De grote menigte die gekomen was, was duidelijk met vreedzame bedoelingen gekomen, om deze vier artsen te steunen. Artsen die juist door de Inspectie waren en worden bedreigd.
Alle vier de rechtszaken werden tezamen in twee delen behandeld. Een algemeen deel van ruim een uur, dan een pauze met mogelijkheid elkaar te spreken en vervolgens het tweede deel waarin ook de artsen spraken en oud-huisarts en epidemioloog dr. Dick Bijl als getuige-deskundige onder ede werd gehoord. Dr. Bijl werkte meer dan twintig jaar als (hoofd)redacteur bij het Geneesmiddelenbulletin en is president van de International Society of Drug Bulletins. Een autoriteit op het gebied van evidence based medicatie.
Bij de verklaringen van de artsen kwamen ook de WOO documenten van Cees van den Bos ter sprake, waaruit bleek dat de minister van VWS het op Rob Elens persoonlijk had gemunt. Hugo de Jonge heeft opdracht gegeven om ‘huisarts E. te M. full force aan te pakken’ en vroeg zich af waarom Elens ‘zijn praktijk nog mag uitoefenen’. Bij het eerste gesprek met Rob Elens en de inspecteurs van de Inspectie werd aan Elens gevraagd of hij Willem Engel kende. ‘Nee, die ken ik niet’ was het antwoord van Elens. Ik vond dat een vreemde vraag aan een huisarts, het was in de eerste maanden van de Coronamaatregelen, hoezo is het relevant of je Willem Engel kent? En wie zijn hier nu complotdenkers? Elens had het hartstikke druk in die maanden, met visites, met sterfgevallen. En dan vraagt een inspecteur van de Inspectie voor de Volksgezondheid of je Willem Engel kent.
Er was hilariteit in de zaal toen de advocaat van de Inspectie vervolgens betoogde dat de Inspectie ‘volledig onafhankelijk opereert’ van het ministerie van Volksgezondheid. De mensen in de zaal waren hoofdzakelijk muisstil. Wel was er in het tweede deel enkele keren applaus te horen, vooral na de woorden van de artsen. Die resoneerden ook bij mij, ik was en ben diep ontroerd door deze artsen, die zo moedig stand hebben gehouden tegen een instituut als de Inspectie, dat de macht heeft je te laten schorsen.
Wat deze artsen hebben gedaan en waar deze rechtszaken over gaan moet je zien in de context van het begin van Corona. De poliklinieken waren gesloten. Medisch specialisten zaten overwegend werkeloos thuis. Er overleden mensen aan Covid-19, het was een nieuw virus en er was geen medicatie. In de media ging het dag na dag over de Coronadoden, de overbelaste IC’s en het ‘virus wat dood en verderf zaaide’.
Huisarts Rob Elens werkte destijds in een brandhaard. Hij zag in korte tijd veel van zijn patiënten overlijden. En hij kon er niets tegen doen, want hij had geen medicijnen. Toen hij een verbod van de IGJ kreeg om Hydroxychloroquine voor te schrijven, heeft hij dat bij één volgende patiënt niet gegeven. Die patiënt overleed, Elens vertelde hoe hij slapeloze nachten had gehad, hij was degene die de nabestaanden moest condoleren. Vanaf die overleden patiënt besefte hij dat hij dat niet nog een keer wilde meemaken.
Wat me trof was wat ik hoorde van de kant van de Inspectie. De Inspectie verschool zich als het ware achter het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG). De Inspectie betoogde dat (huis)artsen zich moeten houden aan ‘de richtlijnen van de beroepsgroep’. En die beroepsgroep is het Nederlands Huisartsengenootschap en ook de FMS werd genoemd, de federatie van medisch specialisten.
Dezelfde FMS die half maart 2020 schoolsluitingen adviseerde en dezelfde specialisten die in die tijd hoofdzakelijk werkeloos thuis zaten, want de poliklinieken waren gesloten.
https://nos.nl/artikel/2327110-federatie-medisch-specialisten-sluit-per-direct-alle-scholen
Ik denk dat ik het woord NHG wel 100x voorbij heb horen komen. Het NHG werd door de Inspectie als een soort crucifix omhoog gehouden, om te betogen dat deze artsen zich niet aan de regels van ‘de beroepsgroep’ hadden gehouden. Bizar en onwerkelijk om te horen. Het NHG is voortgekomen uit huisartsen, het is door en voor huisartsen, die enkele decennia geleden de wens hadden om hun handelen wetenschappelijk te onderbouwen en ook te kunnen toetsen aan wat hun collega’s deden. Bijna elke huisarts is lid van het NHG en kent de NHG-standaarden voor verschillende aandoeningen. Die worden regelmatig bijgesteld. Het NHG was altijd van en voor huisartsen. Het is nooit de bedoeling geweest dat de standaarden als juridisch bindende patiëntenprotocollen zouden worden gebruikt.
En dat gebeurde vandaag wel bij de Raad van State. Door de Inspectie, die kennelijk geen andere know-how over huisartsenzorg heeft, dan het NHG om zich vervolgens achter te verschuilen als ze huisartsen boetes hebben opgelegd. De NHG standaarden zijn geen in beton gegoten regels waar huisartsen nooit van af mogen wijken. De standaarden zijn bedoeld als houvast, zodat je weet wat collega’s doen bij verschillende ziektes en aandoeningen. Ze zijn een soort leidraad. Je mag er altijd beargumenteerd vanaf wijken. Zorg op maat heet dat. Je moet altijd kijken welke patiënt je voor je hebt. Welke andere aandoeningen die heeft. Welke medicatie diegene al gebruikt.
Geneeskunst is niet domweg regels van de beroepsgroep volgen. En wat is de beroepsgroep? Huisarts Elens heeft het Tele-artsengenootschap opgericht, daar zijn al veel artsen bij aangesloten. Zij hebben een protocol ontwikkeld om COVID-19 in een vroeg stadium te behandelen. Waarschijnlijk hebben ze bij honderden patiënten ziekenhuis en misschien wel IC-opnames en overlijden voorkomen. Dat is geneeskunst; als je bij een nieuwe ziekte nog niet terug kan vallen op NHG standaarden, betekent dat niet dat je dan maar niets doet en werkeloos toe gaat zien hoe je patiënten steeds zieker worden.
Het viel me op dat er niemand van het Nederlands Huisartsengenootschap heeft getuigd. Zou het NHG wel weten, hoe dit genootschap wordt gebruikt om collega-huisartsen aan te vallen met boetes, vroeg ik me af. De Inspectie gaf dokter Elens al vroeg in 2020 het advies contact te leggen met het NHG. Zowel dokter Elens als dokter Rogger vertelden dat ze nul op rekest kregen van het NHG, om te onderzoeken wat een goede vroegbehandeling zou zijn voor ernstige COVID-19. Huisartsen werkten destijds, in 2020, echt ‘in de frontlinie’. De poliklinieken waren gesloten. Huisartsen konden de eerste maanden weinig anders dan de ernst van COVID vaststellen, antibiotica (die niet werken tegen virusinfecties), paracetamol en vitamines voorschrijven en het natuurlijke beloop afwachten of, als de patiënt steeds zieker werd, insturen naar de ziekenhuizen. Visites afleggen was in die maanden tijdrovend; ik weet nog goed dat er een tekort was aan beschermende pakken en dat we de visites als huisartsengroep Kampen clusterden zodat er elke dag één van de 19 artsen de visites voor zijn rekening nam.
Vooral voor huisarts Rob Elens, die ook nog in een brandhaard werkte, was het een enorm zware tijd. En in plaats dat Inspectie en NHG hielpen, werd Elens ook nog eens ongelooflijk hard aangepakt. Deze huisartsen gingen op zoek naar medicijnen, overlegden met buitenlandse collega’s (Elens) en richtten al snel een genootschap op waar ze een protocol maakten om mensen in de eerste lijn te behandelen. In samenwerking met een apotheker. Ook een beroepsgroep dus. Deze artsen hebben duizenden mensen door heel Nederland geholpen. Veel mensen konden niet terecht bij hun eigen huisarts, ook ik durfde geen Ivermectine voor te schrijven. Daar voel ik me schuldig over, maar ook ik kreeg de afgelopen jaren te maken met brieven en een onderzoek van de Inspectie. Ook nog een boete had mij genekt. De Inspectie verbood niet alleen Ivermectine en Hydroxychloroquine, maar dreigde ook met hoge boetes tot 150.000 als je die middelen toch voorschreef. Dát is de context waarin deze artsen handelden.
De rillingen lopen me nog altijd over de rug als ik aan de houding van IGJ en de beroepsgroep (NHG, KNMG, LHV) denk. Voor mij waren het kille bastions die niet thuis gaven toen ik verketterd werd, ook vanuit ‘de beroepsgroep’. Juist artsen hebben mij ‘gemeld’ bij de Inspectie. Ook ik kreeg te maken met de ‘full force’ aanpak van de Inspectie in opdracht van de minister van VWS.
Gisteren leek het een juridisch steekspel. Dat was bevreemdend voor mij. Er schoot me geregeld door het hoofd dat, als het aan de inspecteurs en de minister van VWS had gelegen, vele duizenden Nederlanders misschien wel waren overleden als deze artsen niet naar hun geweten en hun patiënten hadden geluisterd.
Na de rechtszaken hebben we met een grote groep artsen en anderen nog lang bijgepraat in een nabij gelegen restaurant. Voor het eerst heb ik Rob Elens in levenden lijve ontmoet.
Ik ben ontzettend trots op de artsen die op maandag 18 november 2024 voor de rechters van de Raad van State stonden. Ze beseffen niet hoe belangrijk ze zijn geweest, ook voor mij, toen zij in een duistere periode van de medische geschiedenis hun artseneed gestand deden.
En hun patiënten voorop stelden en zich niet achter regels van de beroepsgroep verscholen.
