Tijdens de vaccinatiecampagnes tegen COVID-19 werd de wettelijk verplichte Informed Consent bestreden, terwijl men de uitdrukking politiek gebruikte voor het verkrijgen van toestemming voor het verwerken van persoonsgegevens buiten het RIVM.

Een reconstructie op basis van WOB documenten door Cees van den Bos

Informed consent betekent dat een patiënt goed wordt geïnformeerd over de voor- en nadelen van een medicijn of medische ingreep door de behandelend zorgverlener. Informed consent is verplicht. Zeker bij nieuwe medicijnen of bestaande medicijnen die off label worden gebruikt. Informed consent is vastgelegd in de Wet en maakt onderdeel uit van de Neurenberg Code die is opgesteld naar aanleiding van de uitwassen van Duitse Nazi-artsen die medische experimenten uitvoerden op gevangenen in concentratiekampen.

Voor de vaccinatiecampagne met de covid-19-vaccins is het informeren van de burger overgelaten aan publiekscommunicatie van de overheid, waarbij werd verwezen naar websites waar men actuele informatie over de injecties kon vinden. Indien een burger twijfelde, werd geadviseerd om contact op te nemen met de huisarts.

De publiekscommunicatie kwam van het Nationaal Kernteam Crisiscommunicatie (NKC), dat onder leiding van de Nationaal Coördinator Terrorismebestrijding en Veiligheid (NCTV) stond. Het NKC bestond naast communicatiedeskundigen ook uit gedragswetenschappers die dezelfde doelen nastreefden: een zo hoog mogelijke vaccinatiegraad.

Deze tegenstrijdige belangen tussen het goed informeren van de burger om de voor- en nadelen van een vaccin te kunnen afwegen en een hoge vaccinatiegraad, staan op gespannen voet met elkaar. Dit resulteerde in excessen waarin artsen die expliciet om informed consent vroegen of anderzins kritiek op het vaccinatiebeleid hadden, werden vervolgd door de inspectiedienst IGJ. Dit gebeurde in sommige gevallen in opdracht van de minister van VWS, Hugo de Jonge.

Tijdens de start van de vaccinatiecampagne werd de term ‘informed consent’ door de overheid en in het parlement in verschillende contexten gebruikt. Dit is ook terug te vinden in de WOB-documenten.

1. Akkoord gaan met het delen van de persoons- en vaccingegevens en het opnemen ervan in een centrale administratie van het RIVM (CIMS).
2. Informed consent voor het instemmen met een medische behandeling na hierover goed geïnformeerd te zijn over de mogelijke voor- en nadelen, inclusief de risico’s.

Informed consent voor het delen van vaccinatiegegevens

De overheid gebruikte de term Informed consent voornamelijk in de context van punt 1: Het delen van de vaccinatiegegevens ten behoeve van monitoring en onderzoek. Hiervoor is een Data Protection Impact Assessment (DPIA) opgesteld zodat men conform de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) de vaccinatiegegevens kon uitwisselen tussen de instanties.
Uit WOB-documenten blijkt dat deze DPIA niet ver genoeg reikte om de opgeslagen gegevens ook te delen met derde partijen, ten behoeve van het Corona Toegansbewijs (CTB). Dit heeft geresulteerd in vijf extra DPIA’s van de in totaal 31 die zijn ingediend door VWS in 2021: CoronaCheck fieldlabs

• CoronaCheck
• Corona Toegangsbewijs
• EU DCC Corona toegangsbewijzen
• CIMS ontsluiting
• Digital Green Certificate

De toestemming die de burger moest geven voor het delen van zijn of haar vaccinatiegegevens is niet expliciet aangepast naar aanleiding van deze aanvullende toepassing van de gegevens. Het CIMS informatiesysteem van het RIVM is ook gebruikt ten behoeve van het CTB.

Het gebruik van de term ‘informed consent’ in de context van gegevensdeling was op zichzelf al twijfelachtig, maar omdat de omvang van de gegevensdeling toenam, kan gesteld worden dat het ‘informed’ zijn van de burger over de gevolgen van de gegevensdeling, op dit vlak tekort is geschoten. Zeker voor de burgers die reeds toestemming hadden gegeven voordat de toepassing van de gegevens veranderde.

Het RIVM moest volgens de Wet Publieke Gezondheid (WPG) de Vaccineffectiviteit (VE) monitoren. Wanneer de registratie achter zou blijven, zou dit de VE negatief beïnvloeden.

Wanneer het aantal mensen dat toestemming gaf om de gegevens te verwerken sterk zou achterblijven, zou men alsnog registratieplicht overwegen.

Men merkte binnen het RIVM kort na de start van de vaccinatiecampagne ook op dat vaccinatiegegevens niet mochten worden doorgeleverd aan derde partijen, zoals blijkt uit een interne mailwisseling.

In mei 2021 laaide discussie op in het kader van vaccinatiepaspoorten. Burgers die geen toestemming hadden gegeven voor het verwerken van hun persoonsgegevens, waren zich niet bewust van het belang van registratie ten tijde van de toediening van de injectie van de prikken.

Wettelijke verplichting RIVM

Het RIVM heeft volgens de Wet Publieke Gezondheid (WPG) artikel 6B, 2e lid een wettelijke verplichting om een vaccinatiecampagne te monitoren door middel van registratie.

Men redeneerde dat dit voldoende wettelijke basis was voor een verplichte registratie van vaccinatiegegevens, echter werden deze gegevens ook voor een ander doel gebruikt, namelijk het CTB. Deze andere toepassing van de data maakte informed consent in de context van toestemming voor gegevensdeling noodzakelijk.

Voor het delen van gegevens met het RIVM zelf was volgens deze redenatie geen toestemming voor gegevensdeling nodig. Te meer omdat het RIVM aan haar verplichting kon voldoen met geanonimiseerde gegevens wanneer een burger geen toestemming gaf.

Men heeft nog overwogen om een wettelijke verplichting tot registratie van persoons- en vaccinatiegegevens in te stellen. Hiervoor is uiteindelijk niet gekozen omdat men vreesde dat dit de vaccinatiebereidheid niet ten goede zou komen.

Compassionate use

De markttoelating van de coronavaccins door de European Medicines Agency (EMA) is aan voorwaarden gebonden. Europese lidstaten moeten data verzamelen over bijwerkingen en effectiviteit van de vaccins die zich op het moment van de campagne nog in de derde onderzoeksfase bevinden. Een andere voorwaarde is dat de vaccins in een niet vervulde medische behoefte moeten voorzien. Dit besef was ook aanwezig bij de ambtenaren van VWS toen zij in maart 2021 een vraag van een bezorgde burger moesten beantwoorden.

De eisen die men stelt aan een voorwaardelijke markttoelating blijken in veel discussies gevoelig te liggen wanneer wordt gesteld dat de injecties experimenteel zijn, dat er alternatieve behandelmethoden zijn zoals Hydroxychloroquine (HCQ) of ivermectine, of dat er wellicht al brede natuurlijke immuniteit onder de bevolking aanwezig is tegen het SARS-CoV-2-virus.

De niet vervulde medische behoefte voor de injecties wordt ten tijde van de introductie van de vaccins nog bedreigd door het middel Remdesivir. Kort voor de start van de vaccinatiecampagne in de Verenigde Staten wordt op 20 november 2020 het middel plotseling van de markt gehaald wegens de ernstige bijwerkingen die het middel veroorzaakt en omdat het nauwelijks een positief effect had op Covid-19-patiënten. Vanaf dat moment is er weer een onvervulde medische behoefte ontstaan, waarmee de weg vrij is gemaakt voor de markttoelating van de corona vaccins. Remdesivir had eerder zelf ook een markttoelating voor ‘compassionate use’ verkregen om in een onvervulde medische behoefte te voorzien.

Dit privilege was HCQ en ivermectine niet gegund. Artsen die deze middelen off-label voorschreven werden door de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd (IGJ) beboet, apothekers werd gevraagd om artsen te verklikken die de medicijnen voorschreven, en de douane onderschepte per postorder bestelde recepten van deze patentvrije middelen.

Het stoppen met Remdesivir en het verbieden van HCQ en ivermectine kan niet los worden gezien van de voorwaarden die aan de markttoelating van de vaccins zijn verbonden.

De Code van Neurenberg en informed consent

Informed Consent betekent dat een persoon voorafgaand aan een medische behandeling hier expliciet mee instemt nadat hij of zij goed is geïnformeerd over de voor- en nadelen en de mogelijke risico’s van deze behandeling. Omdat de vaccins in een korte tijd zijn ontwikkeld en op een nieuwe toepassing van de mRNA-techniek zijn gebaseerd, was het voor zorgverleners moeilijk om informed consent goed toe te passen. De informatie die zij tot hun beschikking hadden, was afkomstig van dezelfde pleitbezorgers van de vaccins die zichtbaar waren in de media en nascholingstrajecten. Bovendien was voornamelijk de GGD belast met de uitvoering van de vaccinatiecampagne en in beperkte mate de huisartsen zelf.

De Neurenbergcode is opgesteld na de Tweede Wereldoorlog naar aanleiding van de medische experimenten die Nazi-artsen uitvoerden op gevangenen. De Neurenberg Code bestaat uit tien punten, waarvan het eerste punt over Informed Consent gaat: “De vrijwillige toestemming van het menselijke subject is absoluut essentieel. Dit betekent dat de betrokken persoon de wettelijke bevoegdheid moet hebben om toestemming te geven; in een positie moet zijn waarin hij/zij zijn/haar vrije keuze kan uitoefenen, zonder de tussenkomst van enig element van geweld, fraude, bedrog, dwang, overdrijving of andere verborgen vormen van beperking of dwang, en voldoende kennis en begrip moet hebben van de elementen van het betrokken subject om hem/haar in staat te stellen een begripvolle en verlichte beslissing te nemen.”

Bij het informeren van de patiënt over de medische behandeling, mag volgens de Code van Neurenberg geen sprake zijn van fraude, bedrog of overdrijving.

Fraude en bedrog zijn onderwerpen die momenteel nog ter discussie staan binnen het maatschappelijke debat, hoewel de coronamaatregelen veelal als consequentie van een lage vaccinatiegraad werden ingevoerd, terwijl voor deze maatregelen in veel gevallen de wetenschappelijke onderbouwing ontbrak. Bovendien had men teams van gedragswetenschappers ingezet om de keuzes van de burger te beïnvloeden.

Van overdrijving kan gesteld worden dat hier ook sprake van is geweest. Uit een mailwisseling binnen VWS blijkt dat premier Rutte en burgemeester Halsema na overleg hadden gevraagd om “meer verschrikkelijke voorbeelden”. De verschrikkelijke voorbeelden zouden centraal verzameld worden door de NCTV zodat men deze voor de communicatie “achter de hand had”.

Het nemen van de injecties om anderen te beschermen, zou wel onder bedrog of overdrijving kunnen worden beschouwd, aangezien men binnen het RIVM en het ministerie van VWS wist dat de vaccins de transmissie van het virus niet stopten. Bovendien bleken meerdere uitspraken van minister Hugo de Jonge over vaccinatieplicht in de categorie bedrog of overdrijving te vallen. De gezondheidsminister zal zich, gezien zijn zorgvuldige woordkeuze, bewust zijn geweest van de Code van Neurenberg.

Uit een vrijgegeven WOB-document blijkt dat op het moment van zijn uitspraken men achter de schermen projectleiders had aangesteld om het Corona Toegangsbewijs (CTB) te implementeren.

Hierbij moet worden opgemerkt dat Hugo de Jonge zelf tegen vaccinatiedwang en -drang was. Deze uiteindelijke koers werd ingezet door de Nationaal Coördinator Terrorismebestrijding en Veiligheid (NCTV), die de crisisaansturing in Nederland in handen had.

De Neurenberg Code schrijft ook voor dat er sprake moet zijn van een vrije keuze, zonder andere (verborgen) vormen van beperking of dwang. In het eerder verschenen artikel: Grondrechten onder voorwaarden: Vaccinatiedrang en de QR-pas wordt beschreven hoe de Nederlandse beleidsmakers de vrije keuze beïnvloedden door vaccinatiedrang. Burgers die de prikken accepteerden, werden geprivilegieerd doordat zij meer vrijheden kregen dan burgers die de injecties aan zich voorbij lieten gaan. Dit ging gepaard met grote mediacampagnes en het verketteren van mensen die kritiek uitten op sociale media. Er is dus sprake geweest van keuzebeperking en indirecte dwang (drang).

Concluderend kan worden gesteld dat in Nederland bedrog, dwang, overdrijving en andere verborgen vormen van beperking of dwang hebben plaatsgevonden tijdens de vaccinatiecampagne.

Een medisch experiment

Door de autoriteiten en hieraan gelieerde influencers en factcheckers werd fel gereageerd wanneer werd gesteld dat de vaccins experimenteel waren. De injecties werden echter off label ingezet om transmissie van het coronavirus te reduceren terwijl hier geen aanwijzing voor was en dit ook niet of zeer beperkt zo bleek te zijn. De vaccins bevonden zich nog in onderzoeksfase III omdat er slechts een interimanalyse was afgerond. De vaccins werden off label toegediend tegen transmissie, en het mixen van de vaccins (heterologisch vaccineren) was een experiment dat aanvankelijk door het RIVM werd afgeraden. Dit blijkt uit een mailwisseling tussen het RIVM en het ministerie van VWS.

Ondanks het afraden door het RIVM om de vaccins te mixen, werd dit in een later stadium toch gedaan toen bleek dat sommige vaccins gevaarlijke bijwerkingen veroorzaakten. Mensen die een eerste dosis van Astra Zeneca hadden gekregen, werden voor de tweede dosis ingeënt met het mRNA-vaccin van Pfizer of Moderna. Uit een mail die binnen het ministerie van VWS circuleerde, blijkt dat men zelfs op het ministerie over te weinig informatie beschikte. Op dat moment boog de Gezondheidsraad zich nog over de kwestie.

Toen het Astra Zeneca-vaccin ernstige bijwerkingen bleek te veroorzaken, werden gedragsexperts en communicatiedeskundigen ingezet om de reputatie van het middel op te vijzelen. Men richtte zich op het “imagoprobleem” dat door middel van communicatie moest worden verbeterd.

Uit een discussie onder leden van het team “Vaccinatie en gedrag” blijkt dat men onderkende dat het voor de burger lastig was om een geïnformeerde keuze te maken op basis van de tools en informatie die hen ter beschikking stonden.

Uiteindelijk werd de toediening van Astra Zeneca definitief gestaakt vanwege het risico op bijwerkingen en de beperkte effectiviteit. Deze gebeurtenis maakt de stelling dat het middel niet experimenteel was, moeilijk verdedigbaar.

Bij verminderd wilsbekwame mensen is informed consent vereist door een wettelijk vertegenwoordiger. Uit een notitie die kort voor de vaccinatiecampagne is opgesteld door ambtenaren van VWS, blijkt dat men zich hiervan bewust was.

Nadat was besloten om met Astra Zeneca te stoppen, besloot men om de resterende voorraad van het afgedankte middel nog weg te prikken onder mensen met een persoonsgebonden budget (PGB). Dit zijn veelal verminderd wilsbekwame mensen. Het is niet bekend of de wettelijk vertegenwoordigers van deze mensen informed consent hebben gegeven voor het “wegprikken” van de kliekjes van een afgekeurd vaccin.

Uit het bovenstaande document blijkt bovendien dat de druk op zorgmedewerkers om te prikken, groot is.

Samengevat, pleit de volgende (niet uitsluitende) lijst feiten voor het experimentele karakter van de coronavaccins:

• De vaccins bevonden zich in onderzoeksfase 3;
• Het RIVM was vanwege de voorwaardelijke markttoelating verplicht de veiligheid en effectiviteit te monitoren, hetgeen werd bemoeilijkt door de perikelen met betrekking tot registratie;
• Het effect van het mixen van de verschillende vaccins was nog niet bekend;
• Het effect op zwangerschappen was nog niet bekend;
• De noodzaak en het effect van boostervaccinaties waren onbekend;
• De mRNA-technologie was nog niet eerder op deze schaal en met dit doel toegepast.

Vanuit de context van de Code van Neurenberg geredeneerd, was informed consent noodzakelijk.

Wettelijke kaders inzake informed consent

Volgens de wettelijke kaders in het Burgerlijk Wetboek (BW) is de zorgverlener verplicht om de persoon die de behandeling zal ondergaan, goed te informeren. De informatieplicht is vastgelegd in artikel 448 en 450 van het Burgerlijk Wetboek 7. Deze artikelen zijn aan elkaar verbonden doordat 448 gaat over het inlichten van de patiënt, en 450 gaat over diens toestemming voor de behandeling.

Artikel 448 over het inlichten van de patiënt:

Een uitzondering op het verplichte informed consent is vastgelegd in artikel 466 indien de verrichting niet van ingrijpende aard is. Gezien de ernst van de mogelijke bijwerkingen en de geringe gezondheidswinst onder vooral jonge mensen, is dit artikel zeer beperkt van toepassing.

De regels hieromtrent zijn in 2018 nog uitgebreid in het voordeel van de patiënt.

De Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO), die is geïntegreerd in het Burgerlijk Wetboek, heeft als doel de rechten van patiënten te beschermen en legt verplichtingen op aan zorgverleners:

• Informatieplicht: Hulpverleners zijn verplicht om patiënten goed te informeren over de behandeling.
• Toestemming: De WGBO herhaalt en verduidelijkt het vereiste van toestemming zoals beschreven in artikel 450 BW, waarbij expliciet wordt gesteld dat zonder deze toestemming geen behandeling kan plaatsvinden.

In medische noodsituaties kan informed consent worden overgeslagen, mits er sprake is van een acute situatie waarin onmiddellijke actie vereist is en er geen alternatieven beschikbaar zijn. Hiervan was geen sprake voor wat de coronavaccins betreft.

Zorgvuldige informed consent was dus volgens het Burgerlijk Wetboek en de WBGO noodzakelijk.

Overheid vult informed consent in met publiekscommunicatie

Tijdens de vaccinatiecampagne voor Covid-19 is niet expliciet om informed consent gevraagd voordat de injecties zijn toegediend. Het informeren van de burger is overgelaten aan de publiekscommunicatie vanuit de overheid. Dit blijkt onder andere uit de verwijzing naar de website van de Rijksoverheid in de uitnodigingsbrieven die de burger van het RIVM ontving.

Een burger die zijn vragen rechtstreeks aan minister Hugo de Jonge had gericht, kreeg in de beantwoording ook een verwijzing naar de website van de Rijksoverheid.

Uit de beantwoording van de overige vragen blijkt dat de Europese lidstaten de farmaceuten hebben gevrijwaard voor aansprakelijkheid die de vaccins mogelijk zouden berokkenen.

De publiekscommunicatie bestond voor een belangrijk deel uit een sterke promotie vóór vaccinatie vanuit de beleidsmakers, de inzet van influencers en het onderdrukken van kritische geluiden. Men zette zogeheten “Key Opinion Formers” in om de vaccins in een positief daglicht te zetten. Op grond van de Geneesmiddelenwet is het verboden om voor het bevorderen van deelname aan een vaccinatieprogramma publieksreclame te maken wanneer het een aanprijzing bevat door wetenschapsbeoefenaren of bij het publiek bekende personen. De coronavaccins zitten met terugwerkende kracht in dit vaccinatieprogramma. Het betreffende wetsartikel (89b) is voor het propageren van Covid-19 vaccinatie niet uitgezonderd.

Iedere mening die de vaccinatiebereidheid bedreigde, werd beschouwd als ‘desinformatie’ die bestreden en onderdrukt werd door dezelfde beleidsmakers. Het ministerie van VWS had hiervoor de Denktank Desinformatie opgericht, en op het ministerie van Binnenlandse Zaken huisde de algemene Desinformatiebestrijding. Verder werd de publiekscommunicatie zorgvuldig met hulp van de media vanuit het Nationaal Kernteam Crisiscommunicatie (NKC) georganiseerd. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) organiseerde zelfs een anderhalf uur durend reclameblok op SBS6 ter promotie van de injecties.

Hugo de Jonge mengde zich persoonlijk in de informatievoorziening omtrent de vaccins, door anekdotisch de vaccins met frikandellen te vergelijken. “Frikandellen eet je al heel je leven en daarvan weet je ook niet wat erin zit.” Verder benadrukte hij dat de vaccins veilig en uit en te na getest waren.

Later schroomde de minister er niet voor om zelf het Janssen-vaccin te promoten. Het middel dat niet veel later net als het Astra Zeneca-vaccin van de markt zou worden gehaald, vereiste maar één prik in plaats van twee. Dat zou ideaal voor de jeugd zijn om zich zo toegang te verschaffen tot het uitgaansleven dat inmiddels uitsluitend voor mensen toegankelijk was die in het bezit van een QR-code waren.

Uit een mailwisseling binnen het RIVM blijkt dat men zich toen al bewust was van de serieuze bijwerkingen die het middel veroorzaakte bij vooral jongeren. De RIVM-medewerker was van mening dat er zorgvuldige informed consent moest worden toegepast.

De bovenstaande email wordt afgesloten met de opmerking dat er nog te weinig data beschikbaar zijn over het heterologisch vaccineren, ofwel het mixen van de verschillende vaccins.

Artsen hebben zich moeilijk een objectief beeld kunnen vormen over de vaccinaties wanneer zij niet zelf grondig op onderzoek zouden uitgaan. Iets dat je niet van iedere arts kunt verwachten vanwege het drukke bestaan en het vertrouwen dat men in de instanties mag stellen. Tijdens een nascholing over de vaccins zijn de huisartsen misleid over de belangrijkste vragen waar de deelnemende artsen mee zaten. Hierdoor konden zij mogelijk geen objectief beeld schetsen voor de patiënt.

De toediener van de injectie is verantwoordelijk voor de mogelijke gevolgen van de vaccinatie en het toepassen van Informed Consent op grond van de Wet (BW en WGBO). Dit is in de rechtszaak die Stichting Viruswaarheid aanspande tegen de Staat op 24 februari 2021 door de Landsadvocaat bevestigd. Zo blijkt uit onderstaand videofragment van de rechtszaak.

Artsen die Informed Consent toepasten door mensen zo goed mogelijk te informeren over de injecties en deze patiënten voorafgaand aan de vaccinatie een formulier lieten ondertekenen, kregen de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) op zich afgestuurd. In sommige gevallen vond dit plaats onder aansturing van minister Hugo de Jonge zelf.

Hugo de Jonge was van mening dat de uitgebreide vorm van informed consent de vaccinatiebereidheid ondermijnde.

Volgens artikel 454 van het Burgerlijk Wetboek, is archivering van een schriftelijke bevestiging door de patiënt geen vreemde gedachte.

De arts in kwestie had zich volledig aan de wet, zijn artseneed en de Code van Neurenberg gehouden.

Observaties naar aanleiding van dit WOB-onderzoek

• Informed consent werd in twee contexten gebruikt: Toestemming voor het verwerken van persoonsgegevens (1) en de burger goed informeren over de mogelijke consequenties van de injecties met een bijbehorende toestemming (2);
• Toestemming voor het verwerken van persoonsgegevens schoot naar alle waarschijnlijkheid te kort omdat de doelmatigheid van de registratie gedurende de vaccinatiecampagne is gewijzigd;
• De markttoelating van de vaccins gebeurde onder de voorwaarden van compassionate use. Een extra reden voor een juiste toepassing van informed consent (2);
• In Nederland is sprake geweest van bedrog, dwang, overdrijving en andere verborgen vormen van beperking of dwang tijdens de vaccinatiecampagne, waardoor er sprake is van een schending van de Code van Neurenberg;
• De vaccins hadden een experimenteel karakter omdat deze zich in onderzoeksfase 3 bevonden, het RIVM vanwege de voorwaardelijke markttoelating verplicht was de veiligheid en effectiviteit te monitoren, het effect van het mixen van de verschillende vaccins nog niet bekend was, het effect op zwangerschappen nog moest worden onderzocht, de noodzaak en het effect van boostervaccinaties onbekend waren en de mRNA-technologie nog niet eerder op deze schaal en met dit doel was toegepast;
• Artsen hebben zich moeilijk neutraal kunnen laten informeren door het eenzijdige informatieaanbod van de overheid die de geheime dienst, influencers, factcheckers, reclamecampagnes en Key Opinion Formers (KOF’s) inzette;
• Artsen die wel correct informed consent toepasten en hun patiënten hiervoor een formulier lieten ondertekenen, werden via de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) opgejaagd door minister Hugo de Jonge zelf;
• Vanwege de zeer eenzijdige overheidscommunicatie, de misleiding van zorgwerkers tijdens de nascholingsprogramma’s en de onderdrukking van kritische geluiden zijn artsen/zorgwerkers onvoldoende in staat geweest om zorgvuldige informed consent toe te passen.